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Para a coluna de hoje, trazemos importante precedente do oriundo do Poder Judiciário do Estado de São Paulo, apresentado pelo site de notícias “Consultor Jurídico”.

Na recente decisão, destacou-se que “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento com o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Com base na Súmula a 102 do TJ-SP, o juiz Fábio de Souza Pimenta, da 32ª Vara Cível, condenou a operadora de planos de saúde SulAmérica a fornecer tratamento a uma criança com autismo em clínica particular perto de sua residência.

Na ação, os responsáveis pela criança alegam que o plano não possui clínicas credenciadas perto de sua casa e que não dispõem mais de condições financeiras de arcar com o custo financeiro do tratamento.

Em sua defesa, a operadora sustentou que o tratamento prescrito para criança não consta no rol da ANS, o qual passa ser taxativo, conforme a RN 428/2017. A empresa ainda argumenta que prescrições médicas são muitas vezes de ordem subjetiva e que o tratamento indicado pelo médico da criança não é o único capaz de tratar de sua enfermidade.

O Ministério Público se manifestou pelo provimento do pedido. Ao analisar o caso, o juiz determinou que o responsável pelo pagamento do plano de saúde passe a integrar o polo ativo da ação.

"Assim, a exclusão de um procedimento por estar em uma lista da ANS, ou de exclusões contratuais de procedimentos, é cláusula abusiva e, como tal, inválida ainda mais porque não cabe ao plano de saúde, à ANS (cuja lista é apena suma referência para os planos de saúde, servindo apenas para a orientação dos prestadores dos serviços) ou ao contrato avaliar o que é mais adequado para o tratamento de um paciente, mas sim ao médico de confiança deste que, para todos os efeitos, caso esteja agindo com imprudência, negligência ou imperícia, poderá responder civilmente pelos prejuízos que der causa pela sua conduta (inclusive perante à seguradora que custear os procedimentos indevidamente indicados por esse profissional)", escreveu o juiz na decisão.

O julgador afirmou que a operadora deve fornecer a cobertura integral pela rede credenciada ou, se em rede particular, mediante reembolso, seguindo tabela do plano de saúde do qual o autor é segurado. Ele também condenou a empresa a indenizar os responsáveis pela criança em R$ 10 mil a título de danos morais.”

Vale ressaltar, por fim, que pende de julgamento no Superior Tribunal de Justiça, em Brasília-DF, importante matéria relacionada à taxatividade da lista de procedimentos previstos pela Agência Nacional de Saúde, de que se valem os planos de saúde para oferecimento de cobertura. 

Isso é extremamente importante porque, a depender do entendimento do STJ, as operadoras de planos de saúde poderão passar a justificar a negativa de cobertura de tratamentos que não estejam na referida lista, independentemente da recomendação do médico assistente. O julgamento ainda não tem data para reiniciar.